sexta-feira, 31 de julho de 2009

Mudança de Hábito - Episiotomia

Mais um artigo sobre Episiotomia. Porque eu insisto neste tema? Por que muitas mulheres não tem a menor idéia de que isso é DESNECESSÁRIO!!! E elas precisam de mais informações sobre o assunto. O texto que compartilho com vocês desta vez foi escrito por Kátia Stringueto. Boa Leitura!
Mudança de Hábito


Muitas mulheres nem sabem o nome dessa cirurgia, mesmo quando a ela foram submetidas. Trata-se da episiotomia, corte feito no parto normal para apressar o nascimento do bebê. Acontece que esse procedimento, quase sempre, é desnecessário.

Praticada em cerca de 80% dos partos, quando o ideal seria em 20%, a incisão está na mira das autoridades de saúde desde que a Medicina Baseada em Evidências provou que, na maioria dos casos, não protege nem a mãe nem o bebê. Ao contrário, seria responsável por um número maior de infecções pós-operatórias, hemorragias e até rebaixamento da bexiga.

Esse último seria um dos fatores que levam à incontinência urinária na maturidade e ocorre porque o obstetra dificilmente consegue recompor a região pélvica como antes. É mais um motivo para acabar com o vício da episiotomia.

Todo mundo sabe o quanto é difícil sair da rotina. Mesmo que seja para melhor. Em se tratando de medicina, a mudança de paradigmas é ainda mais complicada quando enfrenta a resistência dos próprios médicos.

E a episiotomia, introduzida na obstetrícia em 1742, entra como um desses hábitos duros de mudar. A incisão no períneo, grupo de músculos que vai da vagina ao ânus, seria uma forma de ampliar a abertura vaginal facilitando a saída do bebê durante o parto normal. Há até uma intenção nobre nesse procedimento. O corte, controlado, poderia ser bem suturado recompondo a musculatura local e evitando uma laceração brusca, irregular e, portanto, de difícil correção.

Parecia bom, mas a prática não comprovou a teoria e estudos recentes apontam um aumento no risco de trauma, infecções, hematoma e dor, além de maior tendência à incontinência urinária entre as parturientes que passaram pela cirurgia. "Não existe o efeito protetor que todos imaginávamos. Não é porque se fez episiotomia que a mulher não ficará com a vagina dilatada ou com a bexiga baixa", diz Eduardo de Souza, chefe do centro obstétrico do Hospital São Paulo.

Diante desses resultados, a tendência mundial é restringir o uso da episiotomia. No Brasil, uma campanha nesse sentido começou no ano passado. Há dois benefícios relevantes: primeiro, não se faz o corte na mulher (que implica uso de anestesia e risco de infecção), e, segundo, mantém-se a musculatura perineal íntegra, já que nem sempre o obstetra consegue recompor o assoalho pélvico como antes, o que pode facilitar o afrouxamento da região e rebaixamento da bexiga, levando à incontinência urinária.

Curioso é que, mesmo com todas essas vantagens, a maioria dos obstetras ainda realiza o procedimento como quem cumpre um ritual. Basta o parto demorar um pouco e pronto. Falta paciência e, pior, falta esclarecimento.
"A postura moderna é que se use a episiotomia seletiva, quando o bebê é muito grande e está forçando a região do períneo, por exemplo. Ou quando a musculatura da mulher é muito rígida. Nesse caso, uma ruptura no local poderia ser tão extensa que chegaria até o ânus", esclarece Eduardo de Souza.

A inexperiência poderia até justificar que se fizesse a episiotomia antes de se ter certeza de que a musculatura perineal não vai suportar a passagem do bebê.

Não é bem o caso. A maior resistência à mudança de rotina obstétrica vêm dos médicos mais antigos. Às vezes, por uma questão de puro vício.

"Lembro de uma médica que pedia para que lhe segurassem as mãos a fim de evitar que praticasse a episio, como também é conhecida no meio médico", disse a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd em visita à São Paulo à convite do Distrito de Saúde de Campo Limpo da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.

A antropóloga informou que nos Estados Unidos, apesar de estar em queda, a operação ainda ocorre em 80% a 90% dos partos normais de primíparas (grávidas do primeiro filho). No Hospital São Paulo o índice é um pouco inferior: 70%. Mas ainda muito acima do desejável quando se sabe que cerca de 20% a 30% dos partos normais necessitam de episiotomia.

Norma sem sentido

O quadro é semelhante a outro hospital conveniado ao Complexo Unifesp/SPDM, o Hospital Estadual de Diadema. Lá, de cada sete partos normais realizados por dia, cerca de cinco incluem o procedimento.

Já é um avanço quando se lembra que antigamente fazia-se episiotomia em todas as mulheres. "Era uma norma sem sentido", diz o obstetra Levon Badiglian Filho, plantonista. "O médico ainda faz a incisão meio que no piloto automático para ajudar a criança a nascer mais rápido. Mas fazer nascer mais rápido não significa fazer nascer melhor."

É essa consciência que se espera do médico. Abreviar o parto quando necessário, se o bebê está em sofrimento. Mas manter a integridade do corpo da mulher sempre que possível. O abuso da episiotomia remete a outra questão importante:
como o parto é conduzido.
Dar à luz na posição inclinada - e não deitada - facilita o nascimento e diminui a episio. Quanto ao medo de lesões, vale saber: "As lesões que se pode causar à mulher ao cortar-se o músculo perineal, entre a vagina e o ânus, são piores do que as pequenas lacerações", diz a enfermeira obstetra Ana Cristina d'Andretta Tanaka, do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP. Pela experiência de atendimento no Hospital de Itapecerica da Serra, em São Paulo, a enfermeira observou que 50% dos partos normais acabam não tendo laceração alguma.

"Na outra metade, a maior parte sofreu lacerações superficiais, de primeiro e segundo grau. Rupturas de terceiro grau, que são um pouco mais profundas, aconteceram em 5% das parturientes, enquanto que nenhuma apresentou laceração grave", conta.

domingo, 26 de julho de 2009

A Falácia da Episiotomia

Divido com vocês um maravilhoso texto sobre a Episiotomia. O que este texto tem de bom? Bem, ele apresenta uma análise geral das literaturas sobre o tema. Embora seja um texto bastante longo, vale muito a pena a leitura. Parabéns ao autor o Ginecologista e Obstetra de Curitiba Dr. Carlos Miner Navarro.

A FALÁCIA DA EPISIOTOMIA
É melhor um corte linear do que uma rotura irregular, a episiotomia protege o períneo da mulher e o cérebro do bebê. Esta é resumidamente a falácia da episiotomia.

Falácia: qualquer enunciado ou raciocínio falso que entretanto simula a veracidade, sofisma.
Sofisma: argumentação que aparenta verossimilhança ou veridicidade, mas que comete involuntariamente incorreções lógicas.
Ou seja, parece mas não é.

Episiotomia é um corte realizado no períneo, para ampliar o canal do parto. A primeira citação sobre episiotomia na literatura médica foi em 1810 (há diferentes versões para esta data), demorou quase 100 anos para ser aceita pelos médicos e é hoje a cirurgia mais realizada no mundo.

Na década de 1920 um influente médico americano John B. De Lee afirmava que a episiotomia deveria ser realizada rotineiramente. Na verdade ele ensinava que: quando o nascimento estava próximo, todas as mulheres deveriam ser (1) anestesiadas com uma substância que causava amnésia (para esquecer aquela horrível experiência do parto, a seguir (2) realizar uma grande episiotomia, (3) retirar o feto com auxílio do fórcipe e (4) suturar laboriosamente o períneo reconstituindo as condições ¿virginais¿ não esquecendo de dar o ¿ponto do marido¿.

Ao longo do tempo, sem nenhuma pesquisa científica para provar seus efeitos , passou-se a afirmar que a episiotomia protege o períneo, reduz o risco de incontinência urinária, cistocele (bexiga caída), retocele (frouxidão da vagina), que comparada com as lacerações espontâneas a episiotomia cicatriza melhor, sangra menos, dói menos, produz menos casos de dor às relações sexuais a curto e longo prazo e protege o encéfalo fetal especialmente dos prematuros (quanto mais prematuro, maior deve ser a episiotomia).

Em 1983 dois pesquisadores Thacker e Banta, publicaram uma revisão da literatura médica sobre episiotomia de 1860 até 1980, encontraram alguns bons trabalhos científicos. Concluíram que não havia evidências de sua eficácia, particularmente se usada como rotina. Na verdade havia evidências de que o desconforto e a dor eram muito maiores com a episiotomia e sérias complicações, inclusive o óbito materno, podiam estar relacionados ao procedimento. Terminaram seu trabalho recomendando que estudos científicos bem desenhados fossem realizados para avaliar a episiotomia.

Obstet Gynecol Surv. 1983 Jun;38(6):322-38. Related Articles, Links
Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Thacker SB, Banta HD.
The benefits and risks of episiotomy in labor and delivery as recorded in the English language literature in over 350 books and articles published since 1860 are reviewed and analyzed. Episiotomy is performed in over 60 per cent of all deliveries in the United States and in a much higher per cent of primigravidas. Yet, there is no clearly defined evidence for its efficacy, particularly for routine use. In addition, although poorly studied, there is evidence that postpartum pain and discomfort are accentuated after episiotomy, and serious complications, including maternal death, can be associated with the procedure. Therefore, carefully designed controlled trials of benefit and risk should be carried out on the use of episiotomy.

A partir daí (1983) inúmeros estudos foram realizados, acumulando evidências de que a episiotomia, dói mais, cicatriza pior, sangra mais, causa dor às relações sexuais a curto e longo prazo, tem um efeito negativo para a auto-imagem da mulher (sente-se mutilada), é um importante fator de risco para incontinência urinária (juntamente com o fórcipe), aumenta o risco de lacerações graves do períneo (incluindo ruptura do esfíncter anal), diminui a força muscular do períneo, pode complicar com hematomas e infecções e finalmente, não protege o encéfalo fetal.

Diversos estudos que avaliaram a força da musculatura perineal após o parto, demonstraram que mulheres que tiveram parto com episiotomia tem o pior resultado quando comparadas com parto sem rotura ou roturas espontâneas

Então nunca se deve fazer episiotomia? Não é bem assim, as evidências científicas mostram que não devemos fazer episiotomia de rotina, porém em alguns casos ela pode ser justificada. As indicações de episiotomia são: períneo rígido (pouca elasticidade) cicatriz muito fibrosa de uma episiotomia anterior, uso do fórcipe ou vácuo-extrator (é possível fazer parto a fórcipe ou vácuo-extrator sem episiotomia, mas depende de grande prática e habilidade), períneo muito curto (pequena distância entre a vagina e o ânus), sofrimento fetal grave em que o bebê tem que nascer imediatamente. O fato de ser primeiro filho não é indicação de episiotomia e o tamanho de bebê também não.

É incrível, mas todas estas informações estão disponíveis há mais de 20 anos, e em alguns lugares pratica-se a episiotomia em todos os partos.
Assim como o colo do útero, que dilata progressivamente, o períneo também deve dilatar devagar. Permitir que o período expulsivo ocorra naturalmente, sem puxos dirigidos é fundamental para reduzir as lacerações perineais. Portanto a mulher deve empurrar o bebê segundo sua vontade e não ser estimulada, empurrar a barriga por cima então , nem pensar.

A posição para a expulsão do bebê também deve ser considerada, a pior de todas é a chamada posição de litotomia (deitada de costas com as pernas apoiadas em perneiras) pois estica o períneo e favorece as lacerações.

Em resumo, à luz das evidências atuais, um parto em posição verticalizada ou lateral, permitindo a progressão lenta da cabeça do bebê, proteção do períneo, episiotomia somente em casos selecionados, deveria ser rotina e não exceção.

Ainda temos um longo caminho pela frente, mas cada vez mais estas informações vão sendo divulgadas e as taxas de episiotomia no mundo todo, incluindo o Brasil vem diminuindo, talvez lentamente, mas já é um começo.

sábado, 25 de julho de 2009

Mulheres trocam de médico para terem um parto normal


Também na última segunda feira (20.07) o mesmo Jornal Folha de São Paulo pubicou uma reportagem sobre mulheres de coragem e valentia que trocam de médico nas últimas semanas de gestação para terem preservados seus desejos e escolhas. Não é uma decisão fácil e nem a toa, mas para que o final seja por parto normal muitas vezes isto se faz necessário.


Quando engravidou pela primeira vez, Renata Rose, 35, que está grávida novamente, trocou de médico para garantir que sua opção pelo parto normal seria respeitada. "Era meu ginecologista há dez anos, mas, quando fomos conversar sobre o parto, ele começou falando que o melhor era planejar o nascimento antes de 36 semanas, pois uma outra paciente que preferiu esperar perdeu o bebê. Achei aquilo um terror desnecessário", conta.


No caso de Paula Vargas, 28, o médico foi mais direto. "Ele me disse que não fazia parto normal porque o plano de saúde pagava apenas R$ 500 pelo procedimento."Maria de Lourdes Teixeira, professora de ioga de Paula e Renata e que há 31 anos trabalha com gestantes, diz que as grávidas estão mais conscientes de seus direitos."Tenho conversado muito com as gestantes para não se colocarem numa posição de pacientes. Elas são clientes e têm direitos", diz.


Olivia Tolentino, 29, cujo filho nasceu no ano passado nos EUA, faz um relato diferente. Ela diz que a médica estranhou sua pergunta sobre o melhor tipo de parto."Ela me disse que a cesariana não era uma opção, mas uma indicação médica, e me alertou que o plano não pagaria o parto se eu fizesse cesariana apenas por vontade própria.


"Olivia diz que várias amigas ficaram grávidas ao mesmo tempo no Brasil. "Me surpreendeu que, no Brasil, todas diziam preferir parto normal, mas, por algum motivo, fizeram cesáreas."


Pesquisa da Fiocruz com 430 mulheres atendidas em hospitais particulares do Rio mostra que, no início da gestação, mais de 70% diziam preferir parto normal, mas apenas 10% conseguiram.


Aumento das Cesáreas


Na última segunda-feira o Jornal Folha de São Paulo publicou uma reportagem sobre o aumento das taxas de cesáreas na rede privada de saúde. É mais uma reflexão sobre o assunto. Vale a pena a leitura.


Aumento contraria iniciativas do governo para diminuir índice de cirurgiasNo ano passado, 84,5% dos partos cobertos por planos de saúde foram cesarianos; em 2004, a taxa era de 79%, e no SUS a taxa é de 31%

Apesar das iniciativas do governo federal para diminuir a taxa de cesarianas na rede privada, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) registrou aumento de 2004 a 2008.


No ano passado, 84,5% dos partos cobertos por planos de saúde foram cesarianos. Em 2004, a taxa era de 79%. No SUS, essa proporção é de 31%. A Organização Mundial da Saúde recomenda máximo de 15%.


Além de ser um procedimento mais caro e que demanda maior tempo de recuperação, a cesárea acarreta mais riscos para a mãe e para o bebê.


Neste período de aumento na já alta proporção em planos de saúde, a ANS fez campanhas a favor do parto normal e passou a usar a taxa de cesarianas como um dos critérios de avaliação das operadoras.


A agência também incluiu no rol de procedimentos cobertos pelos planos a presença de uma enfermeira e de um acompanhante durante o parto, fatores associados a um aumento dos partos normais.Mas as ações ainda não surtiram efeito, e o país, em vez de se aproximar da meta de reduzir cesarianas, teve aumento.


Para Martha Oliveira, gerente da ANS, a taxa de cesarianas ainda não cai porque há vários fatores que influenciam a preferência de médicos, e até de gestantes, por essa prática."Os patamares ainda estão muito altos. É preciso mudar a cultura médica, a estrutura dos hospitais e até mesmo a formação dos profissionais para trabalharem com parto normal."Ela diz, no entanto, que há sinais positivos: "Há maior mobilização de mulheres e o CFM (Conselho Federal de Medicina) montou uma comissão para tratar da questão". José Maia Vinagre, coordenador da comissão de parto normal do CFM, reconhece que o percentual de cesarianas no Brasil foge do padrão.


Ele diz, no entanto, que não se pode colocar toda a culpa no médico. Em sua avaliação, é comum as gestantes preferirem a cirurgia, por acharem que o parto normal é mais doloroso. O ginecologista Thomaz Gollop, professor da USP, diz que as cesarianas aumentam não só no Brasil, mas também nos Estados Unidos e na Europa, porque a cirurgia é cada vez mais simples e muitas mulheres optam por ela. Os especialistas citam como motivo para o percentual ser tão mais alto na rede privada no Brasil o fato de que o parto costuma ser feito por um médico particular, que acompanha a mulher por toda a gestação.No SUS, e em outros países com taxas menores, é mais comum o parto ser feito por um plantonista.


Como o parto normal tende a demorar mais, o médico particular, muitas vezes, opta pela cesariana porque, assim, não precisa desmarcar um dia inteiro de atendimento em seu consultório.Por essa razão, Maia Vinagre diz que a comissão de parto normal sugeriu mudanças como o aumento da remuneração de médicos por parto normal e a criação de serviços de referência em hospitais privados. Esses serviços fariam o primeiro atendimento a gestantes em início de trabalho de parto. Maia Vinagre aponta ainda a formação médica como um dos entraves para reduzir cesarianas.


"Normalmente, as maternidades onde os alunos aprendem são de alto risco, com maioria de partos cesarianos."Gollop discorda neste ponto: "Nas faculdades brasileiras, também ensina-se o parto normal como a melhor via. O problema é a dissociação entre o que é ensinado e o que se pratica depois no setor privado."


sexta-feira, 24 de julho de 2009

O Parto Normal está nos planos da ANS. E no seu?

Com o lema "O Parto Normal está nos Planos da ANS. E no seu?" a ANS lança mais uma campanha pela redução das Cesáreas desnecessárias. Veja abaixo os detalhes e como participar e dar o seu apoio.
"O slogan "Parto normal estáno meu plano" incorpora três idéias: a cobertura assistencial, oplanejamento da gestação e o protagonismo que cabe à mulher nesse momento.
Na nova fase da campanha, além de continuar promovendo o debate sobre o temajunto a prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, a ANS pretende enfatizar o papel central que cabe à mulher nessa decisão. Para isso, é importante a colaboração de gestantes que queiram dividir informações com outras mulheres grávidas. Se esse é o seu caso ou que alguém que você conhece, leia o texto abaixo.
O processo de gestação é um momento muito importante na vida da mulher. Alémdo corpo, hábitos e valores passam por grandes transformações. Nesse processo, as experiências vividas por uma gestante podem servir de apoio einspiração a outras na mesma situação. Por conta disso, gostaríamos de contar com a contribuição de servidoras ecolaboradoras da ANS ou de mulheres por elas indicadas como participantes da comunidade Amigos do Parto e autoras de um blog feito por e direcionado paragestantes, onde as experiências de cada fase da gestação, com todas as suas alegrias, surpresas, angústias e descobertas, possam ser narradas ecompartilhadas.
Além de apoiar outras mulheres, a gestante terá um espaço para se informar,organizar suas idéias e sentimentos, compartilhar vivências com familiares eamigos e também deixar um registro para que seu filho possa, no futuro,saber como foi a sua gestação.
Acompanhando os relatos das gestantes, o blog trará textos técnicos quepretendem desmistificar os temores em relação ao parto natural e informarsobre o melhor tipo de parto para cada situação e circunstância.Para colaborar entre em contato pelo email
nformando: nome, e-mail e tempo de gestação para mais detalhes.

sexta-feira, 3 de julho de 2009

Banho de Balde no Mais Você - Globo

Nesta última terça-feira, foi transmitida uma reportagem no programa Mais Você da rede Globo, sobre banho de balde. Além de mostrar alternativas saudáveis, agradáveis e práticas esta matéria exibiu um bebê muit especial para mim. Meu sobrinho Théo. O mascote da reportagem que na época estava com 58 dias.

Assistam pelo link. Vale muito a pena!

http://video.globo.com/Videos/Player/Entretenimento/0,,GIM1070809-7822-METODO+ALTERNATIVO,00.html